Příloha č. 4 Výzvy

Čestné prohlášení dodavatele o splnění technických kvalifikačních předpokladů – seznam významných služeb

Název veřejné zakázky:	Administrace veřejných zakázek pro novostavbu CEPIS Obchodně podnikatelské fakulty v Karviné

Identifikační údaje zadavatele:
Název:		Slezská univerzita v Opavě
IČ:		47813059
Sídlo:		Na Rybníčku 626/1, 746 01 Opava  

Identifikační údaje dodavatele
Obchodní firma/název:	……………………………………………………..
IČO: 		……………………………………………………..
Sídlo:		……………………………………………………..
Osoba oprávněna za dodavatele jednat:	……………………………………………………..

Já, níže podepsaný dodavatel v rámci zadávacího řízení „Administrace veřejných zakázek pro novostavbu CEPIS Obchodně podnikatelské fakulty v Karviné“, prokazuji splnění technických kvalifikačních předpokladů v souladu s požadavky zadavatele dle zadávací dokumentace předložením tohoto čestného prohlášení - seznamu významných služeb v posledních 5 letech.

Dvě zakázky obdobného charakteru, jejichž předmětem byla administrace veřejné zakázky na stavební práce zadávané formou požadavku na výkon nebo funkci dle § 92 odst. 2 ZZVZ (metoda Design and Build) na výstavbu nebo rekonstrukci budovy s předpokládanými investičními náklady ve výši minimálně 100 mil. Kč bez DPH	
Identifikační údaje objednatele (název, adresa, IČ)	Název zakázky	Evidenční číslo ve Věstníku VZ	Bližší specifikace prací	Cena poskytnutých služeb (v Kč bez DPH)	Poskytnuté plnění zakázky	Doba plnění zakázky (od- do)	Údaj o postavení dodavatele (generální dodavatel / vedoucí člen sdružení / člen sdružení / subdodavatel	Kontakt na osobu/y objednatele, u které/ých může zadavatel uchazečem uvedené informace ověřit	

	 	 	 	 	 	 	 	 	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Jednu zakázku obdobného charakteru, jejímž předmětem byla administrace veřejné zakázky na správce stavby pro výstavbu nebo rekonstrukci budovy 
s předpokládanými investičními náklady stavby ve výši 50 mil. Kč bez DPH	
Identifikační údaje objednatele (název, adresa, IČ)	Název zakázky	Evidenční číslo ve Věstníku VZ	Bližší specifikace prací	Cena poskytnutých služeb (v Kč bez DPH)	Poskytnuté plnění zakázky	Doba plnění zakázky (od- do)	Údaj o postavení dodavatele (generální dodavatel / vedoucí člen sdružení / člen sdružení / subdodavatel	Kontakt na osobu/y objednatele, u které/ých může zadavatel uchazečem uvedené informace ověřit	
 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Dvě zakázky obdobného charakteru, jejichž předmětem byla administrace veřejné zakázky na dodávky s předpokládanými náklady na pořízení dodávek ve výši 10 mil. Kč bez DPH	
Identifikační údaje objednatele (název, adresa, IČ)	Název zakázky	Evidenční číslo ve Věstníku VZ	Bližší specifikace prací	Cena poskytnutých služeb (v Kč bez DPH)	Poskytnuté plnění zakázky	Doba plnění zakázky (od- do)	Údaj o postavení dodavatele (generální dodavatel / vedoucí člen sdružení / člen sdružení / subdodavatel	Kontakt na osobu/y objednatele, u které/ých může zadavatel uchazečem uvedené informace ověřit	

Dvě zkušenosti s používáním všeobecných obchodních podmínek FIDIC v podobě stanoviska, poradenství nebo jako součást zadávací dokumentace pro veřejné zakázky na stavební práce (pro prokázání uvede dodavatel ve své nabídce seznam s popisem požadovaných služeb)	
Identifikační údaje objednatele (název, adresa, IČ)	Název zakázky	Rozsah a druh služeb	Doba plnění zakázky (od – do)	Kontakt na osobu/y objednatele, u které/ých může zadavatel uchazečem uvedené informace ověřit	

Dvě zkušenosti se zastupováním zadavatele před Úřadem pro ochranu hospodářské soutěže ve správním řízení (pro prokázání předloží dodavatel příslušné rozhodnutí, ve kterém bude zastupování uvedeno)	
Identifikační údaje objednatele (název, adresa, IČ)	Název zakázky	Rozsah a druh služeb	Doba plnění zakázky (od – do)	Kontakt na osobu/y objednatele, u které/ých může zadavatel uchazečem uvedené informace ověřit	

Jednu zkušenost s vytvářením smlouvy na správce stavby (pro prokázání uvede dodavatel ve své nabídce seznam s popisem požadovaných služeb).	
Identifikační údaje objednatele (název, adresa, IČ)	Název zakázky	Rozsah a druh služeb	Doba plnění zakázky (od – do)	Kontakt na osobu/y objednatele, u které/ých může zadavatel uchazečem uvedené informace ověřit	

V ………………………dne …………………………..                                                                                                           
                                                                                                                                                                                    ……………….…………………………….
		(podpis, razítko titul, jméno, příjmení)
Čestné prohlášení dodavatele o splnění technických kvalifikačních předpokladů 
- osvědčení a vzdělání odborné kvalifikace

Název veřejné zakázky:	Administrace veřejných zakázek pro novostavbu CEPIS    Obchodně podnikatelské fakulty v Karviné

Identifikační údaje zadavatele:
Název:		Slezská univerzita v Opavě
IČ:		47813059
Sídlo:		Na Rybníčku 626/1, 746 01 Opava  

Identifikační údaje dodavatele
Obchodní firma/název:	……………………………………………………..
IČO: 		……………………………………………………..
Sídlo:		……………………………………………………..
Osoba oprávněna za dodavatele jednat:	……………………………………………………..

Já, níže podepsaný dodavatel v rámci zadávacího řízení „Administrace veřejných zakázek pro novostavbu CEPIS Obchodně podnikatelské fakulty v Karviné“, prokazuji splnění technických kvalifikačních předpokladů v souladu s požadavky zadavatele dle zadávací dokumentace předložením tohoto čestného prohlášení - osvědčení a vzdělání odborné kvalifikace osob, které se budou podílet na plnění veřejné zakázky.

Pozice	Jméno a příjmení
	Vzdělání	Délka relevantní praxe	Zaměstnanec/Poddodavatel apod.	
Vedoucí právník					
Asistent vedoucího právníka					

V ………………...........….. dne…………………

……………….…………………………….
(podpis, razítko, titul, jméno, příjmení)